Der akute Ärztemangel und seine Auswirkungen auf die Notfallversorgung im Rahmen des Rettungsdienstes
Mögliche Konsequenzen aus dem Zusammenbruch der Notarztsysteme
im ländlichen Raum
Inhalt
Entwicklung des Notarztwesens in Rheinland-Pfalz von 1990 bis heute
Was leisten Notärzte im Einsatz?
Kosten der Notarztsysteme in Rheinland Pfalz
Strukturen und Qualität der Notarztsysteme in Rheinland-Pfalz
Wirtschaftliche und gesellschaftspolitische Aspekte des Notarztwesens
Notarztsysteme und Kassenärztlicher Notfalldienst. Zwei Systeme für eine Medizin
Zukünftige Kosten für die Aufrechterhaltung der Notarztsysteme auf dem heutigen Niveau
Alternativen zur Notfallversorgung für die Zukunft
Zusammenfassung der Ergebnisse
von Karl-Heinz Groß ©
Die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes befindet sich akut in einer Krise. Die für die flächendeckende Versorgung von Notfallpatienten im Rahmen des Rettungsdienstes notwendige Anzahl von Notärzten steht nicht mehr zur Verfügung. Während dieses Problem in ländlichen Bereichen, in denen die Notärzte überwiegend aus Krankenhäusern der Grundversorgung kommen, schon länger besteht, greift der Ärztemangel zunehmend auch auf die größeren Krankenhäuser der Regelversorgung über. In manchen ländlichen Regionen steht in bis zu 84 % der Vorhaltezeit kein Notarzt mehr zur Verfügung. Dort gibt es de facto keine Notarztsysteme mehr.
Die Tatsache, dass auch wenn kein Notarzt am Einsatzgeschehen beteiligt ist, ganz offensichtlich trotzdem eine adäquate Patientenversorgung stattfindet, ist Anlass genug, im Folgenden auch einige Fakten darzustellen, die seltsamerweise, obwohl von existentieller Bedeutung, in der Diskussion über Notarztsysteme noch nie eine Rolle gespielt haben.
Im Jahre 1989 gab es in Rheinland-Pfalz lediglich vier offizielle Notarztstandorte in den größeren Städten.
Zwischen 1990 und 1994 wurden dann flächendeckend Notarztstandorte, derzeit 70, im ganzen Land eingerichtet.
Im Jahre 1994 veröffentlichte die Bundesärztekammer eine „Stellungnahme zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und zur Delegation ärztlicher Leistungen.“
Darin legte sie dar, dass es sich bei allen wirksamen Maßnahmen, (Invasive Maßnahmen) die im Rettungsdienst zur Anwendung kommen, um ärztliche Tätigkeiten handelt, deren Durchführung den Rettungsassistenten verboten ist. Nur im Notfall, wenn kein Arzt erreichbar ist, steht dem Rettungsassistenten ein eingeschränkter Maßnahmenkatalog zur Verfügung. Bevor er jedoch „ärztlich“ tätig wird, muss er in jedem Einzelfall eine z.T. schwierige, juristische Güterabwägung vornehmen, um festzustellen ob und in welchem Umfang er im Rahmen seiner Notkompetenz tätig werden darf.
Die Stellungnahme der Bundesärztekammer wurde in den jährlichen Pflichtfortbildungen für das Rettungsdienstpersonal zum beherrschenden Unterrichtsthema und als verbindlich, wie ein Gesetz oder eine päpstliche Enzyklika, dargestellt. Auf breiter Basis wurde das Rettungsdienstpersonal dringend davor gewarnt, „ärztliche“ Maßnahmen durchzuführen. Es wurde den Rettungsassistenten offen mit juristischen Folgen bis hin zu Gefängnisstrafen gedroht, wenn sie gegen die Stellungnahme der Bundesärztekammer verstoßen und somit die Heilkunde ohne Approbation ausüben. Als Reaktion und zur Ergänzung der Stellungnahme erließ das in Rheinland-Pfalz für den Rettungsdienst zuständige Ministerium des Innern einen so genannten „Notarztindikationskatalog“, der als verbindliche Dienstanweisung für die Disponenten in Rettungsleitstellen gilt und diese verpflichtet bei allen dort genannten Indikationen einen Notarzt einzusetzen. Dies sogar notfalls gegen den erklärten Willen eines Arztes, der den Rettungsdienst in seine Praxis oder in die Wohnung eines Patienten bestellt, bei dem er sich gerade befindet.
Der Einsatz des Notarztes wurde so aus vermeintlich rechtlichen Gründen bei fast jedem Einsatz, der nicht erkennbar nur ein Krankentransport war, obligatorisch.
Die beiden Faktoren, „Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz“ und „Notarztindikationskatalog,“ im Zusammenhang mit ständig wiederholten Androhungen juristischer Konsequenzen für die Rettungsassistenten, haben zwischen 1994 und 1996 eine massive Steigerung der Notarzteinsatzzahlen um 74 % bewirkt. Seitdem bleiben die Einsatzzahlen stabil.
Der kausale Zusammenhang ist unverkennbar und liegt auf der Hand.
Das plötzliche Engagement der Bundesärztekammer in diesem „bisher vernachlässigten Bereich“ (Bundesärztekammer) muss vor dem Hintergrund der damals ständig schlechter werdenden Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte gesehen werden. In diesem Zusammenhang war damals von einer „Ärzteschwemme“ die Rede.
Professionelles Rettungsfachpersonal, das komplexe Aufgaben im Rettungswesen kompetent erledigen kann, steht der Ausweitung ärztlichen Personals entgegen. (vergl. Am Puls 1998, RUNGALDIER, S. 3, Rettungsdienst, FERTIG 6/1995)
Während vor 1994 auch viele Notfallmediziner die Ausweitung der Kompetenzen des Rettungsdienstfachpersonals öffentlich verlangten, verstummten danach allmählich auch die letzten ärztlichen Kämpfer zur weiteren Qualifizierung des Rettungsdienstfachpersonals. (Rungaldier)
Von einer Ärzteschwemme kann seit längerer Zeit schon nicht mehr die Rede sein.
Die flächendeckende notärztliche Versorgung ist, insbesondere auf dem Lande, nicht mehr gewährleistet. In ländlichen Bereichen steht, regional unterschiedlich, schon seit mehreren Jahren oft kein Notarzt mehr zur Verfügung.
Im Landkreis Cochem-Zell wurde hieraus die Konsequenz gezogen, statt zweier Notarztstandorte an Krankenhäusern der Grundversorgung, einen Notarztstandort, ohne Klinikanbindung mit hauptamtlich beschäftigten Notärzten zu installieren. (NEF-Wache Senheim)
Der Ärztemangel betrifft mittlerweile aber nicht mehr nur die Krankenhäuser der Grundversorgung. Er greift zunehmend auch auf die Krankenhäuser der Regelversorgung über. Viele dieser Kliniken sind nur noch durch den Einsatz externer „zugekaufter“ Ärzte in der Lage, den Notarztdienst aufrecht zu halten.
Diese Möglichkeit stellt jedoch, insbesondere wegen der finanziellen Mehrbelastung der Kliniken keine dauerhafte Lösung des Problems dar.
Derzeit finden unter diesem Druck Verhandlungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern über eine höhere Vergütung für die Vorhaltung von Notärzten statt.
Die Einrichtung des hauptamtlichen Notarztstandortes im Landkreis Cochem-Zell, die als einmalige Notlösung und als nicht wiederholbar dargestellt wurde, weckt vor diesem Hintergrund selbstverständlich nun auch anderswo Begehrlichkeiten.
Zwangsläufig führt der Notärztemangel dazu, dass Notfallpatienten häufiger allein durch Rettungsassistenten versorgt werden müssen. Diese Tatsache hat bewirkt, dass die Qualifikation des nicht ärztlichen Rettungsdienstpersonals, sowie der rechtliche Status der Rettungsassistenten wieder einmal heftig diskutiert werden, wobei die Vertreter der ärztlichen Organisationen mittlerweile erneut eine Erweiterung der Kompetenzen der Rettungsassistenten fordern, wie sie das vor 1994 schon einmal getan haben.
Zusammenfassend klingen die offiziellen und öffentlich geäußerten ärztlichen Statements zur Zeit wie folgt:
Der Begriff Notkompetenz war und ist untauglich. Er hat mehr zur Verwirrung als zur Klarheit beigetragen.
„Es gibt keinen gesetzlichen Arztvorbehalt bei der Durchführung medizinischer Maßnahmen am Notfallpatienten, weil ein Rettungsassistent nicht die Heilkunde ausübt. Maßgeblich für medizinisches Handeln ist ausschließlich das Einverständnis, oder das mutmaßliche Einverständnis des Patienten.
(Prof. Karsten Fehn, Jahrestagung der südwestdeutschen Notärzte, AGSWN, am 16. u. 17.03. 2007 in Baden-Baden)
Das Untersagen von Rettungsmaßnahmen durch Arbeitgeber oder Ärztliche Leiter kommt einer Aufforderung zur Unterlassenen Hilfeleistung gleich.
(Prof. Karsten Fehn, Jahrestagung der südwestdeutschen Notärzte, AGSWN, am 16. u. 17.03. 2007 in Baden-Baden)
„Der Rettungsassistent hat eine Garantenpflicht gegenüber seinen Patienten.
Eine Verletzung der Garantenpflicht, d.h. ein Unterlassen zumutbarer Rettungshandlungen kann zu einer Strafbarkeit wegen Unterlassens führen.“ (StGB § 13)
(Prof. Karsten Fehn, Jahrestagung der südwestdeutschen Notärzte, AGSWN, am 16. u. 17.03. 2007 in Baden-Baden)
Die in Göppingen ausgewerteten Notfalleinsätze, die ohne Notarzt durchgeführt wurden, zeigen deutlich, dass Rettungsassistenten ihre Arbeit kompetent durchführen.
(Dr. med. Martin Meselkern, Klinikum Göppingen, Jahrestagung der südwestdeutschen Notärzte, AGSWN, am 16. u. 17.03. 2007 in Baden-Baden)
Bei gezielter Schulung und Überprüfung der Rettungsassistenten erzielt man sehr gute Ergebnisse. Bis heute ist noch kein Patient durch invasive Maßnahmen und Medikamentengabe durch Rettungsassistenten zu Schaden gekommen.
(Ulrich Atzbach, Ergebnisse, „Kompetenzprojekt Odenwald,“ Jahrestagung der südwestdeutschen Notärzte, AGSWN, am 16. u. 17.03. 2007 in Baden-Baden)
Auch die ärztlichen Organisationen gehen also offensichtlich davon aus, dass das System der flächendeckenden Patientenversorgung durch dafür vorgehaltene Notärzte nach gut zehn Jahren seines Bestehens gescheitert ist.
Dabei war die Frage, ob der Rettungsdienst in Deutschland überhaupt arztbasiert ausgebaut werden sollte, oder ob Paramedic-Systeme die bessere Lösung darstellen, für die verantwortlichen Politiker offensichtlich noch im Jahre 1996 völlig offen, denn der „Länderausschuss Rettungswesen“ der sich aus den für den Rettungsdienst zuständigen Ministerien der Bundesländer zusammensetzt hat als Ergebnis seiner Sitzung vom 21.03 1996 folgendes als Forderung !!! formuliert.
Zitat: „Um die Effektivität des notärztlichen Elements im Rettungsdienst deutscher Prägung gegenüber Paramedic-Systemen zu prüfen und um über entscheidungsrelevante Kenntnisse zur Bestimmung der weiteren Entwicklung der deutschen Rettungsdienste (Ausbau des ärztlichen Elements: Einführung eines ärztlichen Leiters im Rettungsdienst bzw. Ausbau der Notarztbeteiligung bei Notfällen oder Ausbau des Paramedic-Elements durch erweiterte Kompetenzen) zu verfügen, ist es notwendig, beide Systeme anhand von empirischen Daten im internationalen Vergleich (z.B. Notarzt: Deutschland und Frankreich; Paramedic: USA und Großbritannien) zu untersuchen. Insbesondere vor dem Hintergrund der weitreichenden Konsequenzen (Verlängerung oder Verkürzung der Eintreffzeiten, Kostensteigerung oder Kostensenkung) sollte erst nach einer entsprechenden empirischen Untersuchung die weitere Entwicklungsrichtung der deutschen Rettungsdienste bestimmt werden.“
Eine solche empirische Untersuchung der Effektivität von Notarzt- und Paramedicsystemen und ein Vergleich der Ergebnisse ist allerdings nie in Auftrag gegeben worden.
Aber auch ohne diese notwendigen und unverzichtbaren Daten ist, durch dieselben Politiker, der Rettungsdienst in Deutschland zügig und flächendeckend zu einem, auf direktem ärztlichem Einsatz basierenden System ausgebaut worden.
Es ist aber dennoch nicht so, dass über die Effektivität notärztlicher Arbeit überhaupt keine Daten vorliegen.
Die nahe liegende und für jede Konzeption grundsätzliche Frage: „Welche invasiven Maßnahmen werden in der Praxis bei der Versorgung von Notfallpatienten denn tatsächlich erbracht ?“ wurde in einer Untersuchung von Rungaldier: „Was leisten Notärzte im Einsatz ?“ im Jahre 1996 beantwortet. (s. Exemplarische Analyse eines Notarztstandortes. Auswertung aller Notarzteinsätze des Jahres 1996 an diesem Standort. Am Puls 1998)
Diesen Zahlen von 1996 können jetzt die Vergleichszahlen desselben Notarztstandortes des Jahres 2006 gegenübergestellt werden.
Sowohl die Zahlen, als auch die Entwicklung dieses Notarztstandortes können durchaus als repräsentativ für Rheinland-Pfalz gelten, weil die meisten Faktoren, wie z.B. die Einsatzfrequenz, oder die Verteilung der Einsätze auf medizinische Fachgebiete mit allen anderen Notarztstandorten vergleichbar sind.
Was bei diesem Vergleich auffällt ist insbesondere die Tatsache, dass es in den letzten Jahren kaum eine Veränderung der Einsatzfrequenz und des Einsatzgeschehens gegeben hat. Das einzige, was sich in den letzten zehn Jahren wirklich verändert hat, ist der Rückgang der unfallbedingten Einsätze um 12 %.
Die Einsatzzahlen insgesamt blieben nahezu stabil.
Die Zahl der Notarzteinsätze stieg um durchschnittlich 0,44 Einsätze pro Tag.
Das ist eine Steigerung von 11,3 % in zehn Jahren, während die Gesamteinsätze im Rettungs- und Krankentransport alleine in den letzten zwei Jahren um 14 % gestiegen sind.
Auch das medizinische Geschehen am Patienten, also die Art und die Häufigkeit der durchgeführten Maßnahmen ist nahezu unverändert.
Was Dr. Rungaldier in seiner Untersuchung von 1996 noch sehr in Erstaunen versetzte, war die Tatsache, dass in der rettungsdienstlichen Praxis lediglich 12 von über 60 mitgeführten Medikamenten tatsächlich eingesetzt wurden.
Aber auch dieses Faktum hat sich als stabil erwiesen. Im Jahre 2006 kamen lediglich 19 verschiedene Medikamente zur Anwendung.
Die risikoreichen und spektakulären medizinischen Maßnahmen, wie Notamputation, Koniotomie, Thorax-Drainage usw., die in der Literatur und in der Fachdiskussion immer wieder zur Begründung der Notwendigkeit von Notarztsystemen angeführt werden, sind an dem untersuchten Notarztstandort weder 1996, noch 2006 dokumentiert worden.
Da es sich hier um über 3 000 Notarzteinsätze und zwei volle Jahre handelt, kann hieraus zumindest der Schluss gezogen werden, dass diese Maßnahmen ausgesprochen selten am Notfallort durchgeführt werden müssen und somit als Begründung für irgendeine Notwendigkeit völlig untauglich sind.
Auch die Anzahl der Notarzteinsätze, die sich zumindest im Nachhinein als nicht indiziert, also als unnötig erwiesen haben, ist mit 46 % nahezu unverändert geblieben.
Die Tatsache, dass in fast der Hälfte aller durchgeführten Notarzteinsätze definitiv kein Arzt gebraucht wird, ist aber ein sicheres Indiz dafür, dass mit diesem System etwas nicht stimmt.
Die Finanzierung der Notarztsysteme in Rheinland-Pfalz basiert auf zwei Säulen:
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Die Krankenhäuser, die einen Notarzt zur Verfügung stellen, erhalten von den Krankenkassen die Kosten für ärztliche Planstellen erstattet. Die Anzahl dieser Planstellen ist von Haus zu Haus unterschiedlich. Sie liegt zwischen 1,5 und 3 Arztstellen pro Notarztstandort. Die genaue Zahl ist nicht bekannt, so dass bei den folgenden Berechnungen von zwei Planstellen pro Standort ausgegangen wird. Die Tatsache, dass es sich um weniger Planstellen handelt, als man für die rund um die Uhr Besetzung eines Notarzteinsatzfahrzeuges benötigt, wird damit begründet, dass es sich im Notarztdienst zum Einen, um nicht mit dem vollen Stundensatz zu vergütenden Bereitschaftsdienst handelt und dass, zum Anderen, der Notarzt in der einsatzfreien Zeit im Krankenhaus andere Tätigkeiten übernehmen kann. (Synergieeffekt) Dies war bei der Einrichtung der Systeme Konsens.
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Für jeden Notarzteinsatz wird durch den Rettungsdienstbetreiber eine Einsatzpauschale erhoben, die als durchlaufender Posten an die Krankenhäuser weitergeleitet wird.
Personalkosten pro Notarzteinsatz (ARZT)
Notarztstandorte in Rheinland-Pfalz: 70
Planstellen pro Notarztstandort: 2
Kosten pro Planstelle, pro Jahr: ca. 75.000,00 €
Personalkosten Notärzte pro Jahr: ca. 10.500.000,00 €
Notarzteinsätze pro Jahr:* 71.000
Einsatzpauschale:** 86,75 €
Einnahmen durch Pauschale insgesamt: 6.159.250,00 €
Personalkosten für Notärzte pro Jahr: 16.659.250,00 €
Personalkosten für Notarzt pro Einsatz (ARZT): 234,64 €
Personalkosten pro Notarzteinsatz (Fahrer NEF Rettungsassistent)
Planstellen pro Notarztstandort: 4
Kosten pro Planstelle/Jahr: 40 000,00 €
Personalkosten Rettungsassistenten/NEF/Jahr: 11.200.000,00 €
Personalkosten für NEF-Fahrer pro Einsatz: 157,75 €
Personalkosten Notarztsystem insgesamt pro Jahr: 27.859.250,00 €
Personalkosten Notarztsystem pro Einsatz: 392,38 €
* Quelle: Leistungen des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes in Rheinland-Pfalz, Einsätze 2005, Ministerium des Innern und für Sport, August 2006.
** Gemittelt aus Pauschale für Nacht, Samstag/Sonntag/Feiertag und Pauschale für Werktag.
Personalkosten des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals in Rheinland-Pfalz auf RTW u. KTW, (ohne die Fahrer der NEFs*)
* Hier werden die Kosten zugrunde gelegt, die entstünden, wenn der Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz ausschließlich durch hauptamtliches Personal durchgeführt würde. Tatsächlich liegt der Anteil der hauptamtlichen Kräfte jedoch nur bei ca. 75 % des benötigten Personals. Die restlichen 25 % setzen sich aus Zivildienst, Freiwilligem Sozialen Jahr und Ehrenamt zusammen. Die tatsächlichen Personalkosten liegen also erheblich niedriger.
Zu Grunde gelegt werden alle Einsätze des mobilen Rettungsdienstes, (RTW+KTW) außer den NEF-Einsätzen. (Quelle: s.O.)
Personalkosten pro Einsatz von Rettungswagen/Krankentransportwagen
Anzahl Rettungswagen, 24 Std/Tag: 184
Personalvorhaltung pro Rettungswagen rund um die Uhr:: 8 Planstellen
Benötigte Planstellen: 1.472 Planstellen
Anzahl Krankentransportwagen, 12 Std./werktags: 223
Personalvorhaltung pro Fahrzeug: 3 Planstellen
Benötigte Planstellen: 669 Planstellen
Benötigte Planstellen insgesamt: 2.141 Planstellen
Kosten pro Planstelle/Jahr: ca.: 40 000,00 €
Personalkosten für Rhld.-Pf./Jahr: 85 564 000,00 €
Berechnete Transporte/Jahr: 527.077
Personalkosten (2 Personen) pro Einsatz RTW/KTW: 162,48 €
Der Öffentlich-Rechtliche Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz, als organisatorische Einheit für Notfallrettung und qualifizierten Krankentransport, absolvierte in Rheinland-Pfalz im Jahre 2005 insgesamt 656 605 Einsätze.
An diesen Einsätzen waren nur in 10,89 % Notärzte beteiligt.
Die Vorhaltung der Notarztsysteme verursacht dahingegen fast 25 % der Kosten des gesamten Systems. Von diesen Kosten sind fast 60 % Personalkosten für Ärzte.
Diese Kosten müssen vor dem Hintergrund betrachtet werden, dass es für 46 % der Notarzteinsätze definitiv keine Indikation gab und dass für den überwiegenden Teil der restlichen 54 % eine Notarztindikation nur durch eine umstrittene rechtliche Argumentation konstruiert werden kann.
Anteil der Notarzteinsätze an den Gesamteinsätzen: 10,89 %
Anteil der Kosten der Notarztsysteme am den Gesamtkosten: 24,56 %
Anteil der Personalkosten für Ärzte an den Gesamtkosten: 14,69 %
Die Notärzte werden grundsätzlich von Krankenhäusern gestellt. Die Mitarbeit von niedergelassenen Ärzten, oder die Beschäftigung hauptamtlicher Notärzte stellt die Ausnahme dar. Die Voraussetzung für den Einsatz als Notarzt ist der Besitz des Fachkundenachweises Rettungsdienst, bzw. in Zukunft der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin.“ Das Vorhandensein des Fachkundenachweises ist das einzige Qualitätskriterium, das Allgemeingültigkeit besitzt und das auch überprüft wird.
Verbindliche Behandlungsstandards gibt es keine. Ob die Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften zur Anwendung kommen, entscheidet jeder Notarzt in jedem Einzelfall für sich.
Die interne Organisation des Notarztdienstes ist den jeweiligen Krankenhäusern überlassen und höchst unterschiedlich.
In den Krankenhäusern der Grundversorgung rückt im Bedarfsfall einer der ohnehin vorgehaltenen diensthabenden Ärzte (Innere Medizin oder Chirurgie) aus.
Die Fachabteilung des Krankenhauses, für die der im Einsatz befindliche Notarzt zuständig ist, wird solange von dem im Hause verbleibenden Kollegen der anderen Fachabteilung mit betreut.
Diese Krankenhäuser halten also keinen zusätzlichen Arzt für den Notarztdienst vor. Sie bedienen sich zur Erfüllung dieser Aufgabe des ohnehin vorgehaltenen Personals. Es wird also keine zusätzliche Man-Power eingesetzt, obwohl die Kostenträger hierfür zusätzliche Mittel zur Verfügung stellen.
Die Tatsache, dass der als Notarzt tätige diensthabende Arzt während des Einsatzes im Krankenhausbetrieb fehlt, führt dazu, dass jeder dieser Notärzte bestrebt ist, seine Einsatzzeit so kurz wie möglich zu halten. Das wiederum hat zur Folge, dass möglichst jeder Patient ins eigene Krankenhaus transportiert wird.
Einige Krankenhäuser haben ihren Notärzten sogar entsprechende Dienstanweisungen erteilt. Dieser Umstand macht es nahezu unmöglich, die zwingende Vorgabe des Landesrettungsdienstgesetzes einzuhalten, welches festlegt, dass es die Aufgabe des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes ist, die Patienten in die nächste geeignete Einrichtung zu transportieren.
In vielen Fällen führt der Transport in die Heimatklinik des jeweiligen Notarztes zur nachträglichen Verlegung dieser Patienten, weil Krankenhäuser der Grundversorgung zur Behandlung bestimmter Krankheitsbilder und Verletzungsmuster von vorneherein nicht geeignet sind. Durch die Verbringung in eine ungeeignete Klinik wird die adäquate Versorgung der betroffenen Patienten unnötig verzögert und die ohnehin knappen Ressourcen des Rettungsdienstes werden durch nachträgliche Verlegungen unnötig lange in Anspruch genommen. Dies kann sogar in der Folge Versorgungsengpässe für weitere Patienten nach sich ziehen. Die Krankenhäuser der Grundversorgung sind vom derzeitigen Ärztemangel in erster Linie betroffen. Diese Kliniken sind derzeit alle nicht mehr in der Lage, rund um die Uhr einen Notarzt zu stellen.
Die Ausfallzeiten liegen zwischen 50 und 84 %.
In den meisten Krankenhäusern der Regel-und der Maximalversorgung wird außerhalb der regelmäßigen werktäglichen Arbeitszeit ein zusätzlicher Arzt für den Notarztdienst vorgehalten. Während der werktäglichen Arbeitszeit versieht ein Arzt des Hauses den Notarztdienst, der in der einsatzfreien Zeit ausschließlich Arbeiten verrichtet, die er jederzeit unterbrechen kann. Aber auch hier ist zu beobachten, dass die Synergieeffekte maximal genutzt werden. Z.B. wenn auf den Hintergrunddienst für eine Fachabteilung verzichtet wird, weil der diensthabende Notarzt ein Facharzt ist.
In den Kliniken dieser Kategorie werden zwei unterschiedliche Modelle zur Organisation des Notarztdienstes angewendet.
Modell 1. (selten
Der Notarztdienst wird von einer Fachabteilung des Hauses durchgeführt. In der Regel ist dies die Anästhesie-Abteilung.
Vorteile:
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Die Notfallmedizin ist eine der originären Aufgaben dieses Fachgebietes. Diese Notärzte sind also niemals fachfremd eingesetzt
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Die Beschränkung des Notarztdienstes auf eine relativ kleine Personengruppe führt zu einer größeren Einsatzhäufigkeit für den Einzelnen. Bei diesem Modell hat auch der einzelne Notarzt eine Chance, die notwendige Einsatzerfahrung zu sammeln.
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Nur die Beschränkung auf wenige Personen bietet die Chance, dass sich aus Notarzt und Rettungsassistenten ein Team bildet, dass in der Lage ist, routiniert zusammenzuarbeiten, die geltenden Versorgungsstandards zuverlässig umzusetzen und eine gleich bleibende Versorgungsqualität zu erreichen.
Modell 2. (häufig)
Alle Ärzte des Krankenhauses sind verpflichtet, am Notarztdienst teilzunehmen. Dies sind dann je nach Größe des Hauses 40 und mehr Personen.
Nachteile:
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Der einzelne Notarzt kommt sehr selten zum Einsatz und hat keine Chance die notwendige Einsatzerfahrung zu sammeln.
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Ärzte, die weder in der Anästhesie, noch in der Intensivmedizin tätig waren oder sind, verfügen über wenig bis keine Erfahrung mit Notfallpatienten. Die Behandlungsempfehlungen für Notfallsituationen aus fremden Fachgebieten sind oft nur unzureichend bekannt.
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Viele dieser zum Dienst gezwungenen Ärzte versehen den Notarztdienst nicht gerne und haben Angst davor.
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Durch ständig wechselnde Personen ist eine Team-Bildung mit dem nichtärztlichen Rettungsdienstpersonal ausgeschlossen. Durch den hohen Diskussions- und Abstimmungsbedarf unter den Beteiligten, wird der Einsatzablauf oft behindert.
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Ein unsicherer und ängstlicher Notarzt behindert jede Rettungsmaßnahme.
Leider ist die überwiegende Anzahl der Notarztsysteme entweder an Kliniken der Grundversorgung angebunden oder nach dem Modell 2 organisiert.
Systembedingte Überforderung der Notärzte:
Es gibt keine definierte Arbeitsteilung zwischen Rettungsassistenten und Notärzten. Bei Einsätzen mit Notarzt gilt der Rettungsassistent ausschließlich als dessen Assistent. Eine eigene Zuständigkeit und Verantwortlichkeit der Rettungsassistenten, z.B. für die rettungstechnischen, organisatorischen und logistischen Belange ist nicht definiert.
Dies bedeutet für den Notarzt, dass er die Verantwortung nicht nur für die medizinischen Handlungen, sondern für das gesamte Einsatzgeschehen trägt.
Für die meisten Notärzte stellt die Arbeit im Rettungsdienst aber nur eine vorübergehende Phase in ihrem beruflichen Leben dar. Sie werden als Notarzt auch immer nur „nebenbei“ neben ihrer Haupttätigkeit in der Klinik eingesetzt.
Die meisten Notärzte halten sich während ihrer klinischen Ausbildung auch nur zeitlich begrenzt in dem Einsatzgebiet auf, indem sie als Notarzt tätig werden.
Mit der technischen Ausstattung der Rettungsfahrzeuge sind die wenigsten vertraut. Die rettungsdienstliche Infrastruktur, die Organisationsstrukturen der nicht polizeilichen Gefahrenabwehr, die rettungsdienstliche Logistik und Kommunikationsstruktur, sowie die gesetzlichen und rechtlichen Rahmenbedingungen sind den meisten Notärzten, wenn überhaupt, nur in Ansätzen bekannt.
Besonders prekär wird die Situation, wenn bei Lagen, in denen mehrere Rettungs-und Notarztfahrzeuge zusammenarbeiten müssen, eine Leitungsfunktion wahrgenommen werden muss. Es zeigt sich täglich, dass Notärzte mit einsatztaktischen und logistischen Entscheidungen, die für den Erfolg des Einsatzes genau so wichtig sind, wie die medizinische Versorgung selbst, regelmäßig überfordert sind.
Diese Überforderung einzelner Notärzte durch die überzogene Erwartung, dass ein Arzt a priori alles wissen und können muss, führt zu Fehlern aus Angst Fehler zu machen und zu dem Bestreben, die Situation von der man sich überfordert fühlt, möglichst schnell zu beenden. Dies führt dazu, dass das meist untaugliche „Load and go“- Prinzip (schnell einladen und dringend zum Krankenhaus) bei Notärzten aus Kliniken der Grundversorgung und Ärzten aus Modell 2 - Systemen, messbar häufiger vorkommt, als bei Ärzten aus Modell 1 - Systemen, oder bei Einsätzen, in denen Rettungsassistenten ohne Notarzt arbeiten.
In der Bundesrepublik Deutschland existieren zwei voneinander unabhängige, flächendeckende Systeme zur ärztlichen Versorgung der Bevölkerung.
Das eine ist der durch die Kassenärztlichen Vereinigungen zu organisierende Kassenärztliche Notfalldienst, gesetzlich geregelt im fünften Sozialgesetzbuch, § 75 Abs. 1 in der Fassung des 2 GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23.06. 1997.
Das andere ist der „Notarztdienst im Rahmen des Rettungsdienstes“, gesetzlich geregelt, wenn überhaupt, in den Rettungsdienstgesetzen der Länder.
Beide Systeme werden durch die gesetzlichen Krankenkassen finanziert.
Bis zum 23.06.1997 wurde der „Notarztdienst im Rahmen des Rettungsdienstes“ im Sozialgesetzbuch fünf nicht erwähnt. Geregelt war dort die flächendeckende ärztliche Versorgung, außerhalb der Sprechstundenzeiten, als Ganzes. Die Kassenärztlichen Vereinigungen hatten diese nach dem SGB V. § 75, sicherzustellen. Dies umfasste auch die Versorgung von Notfallpatienten. Zur Erfüllung dieses Sicherstellungsauftrages erhielten die Kassenärztlichen Vereinigungen pauschalierte Beträge, durch die alle Kosten gedeckt waren. Bis 1997 war also eine gesonderte Erhebung von Gebühren für Notarzteinsätze gesetzeswidrig, obwohl beide Systeme schon nebeneinander existierten. Weil sich eine Patientin mit Erfolg gegen die Zahlung einer Gebührenrechnung der Stadt Aachen für einen Notarzteinsatz, vor dem Bundesverwaltungsgericht, durchsetzen konnte, wurde das fünfte Sozialgesetzbuch 1997 geändert. Seitdem sind die Kassenärztlichen Vereinigungen ausdrücklich nicht mehr für die Notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes zuständig. Durch die Pauschalbeträge, die nach wie vor an die Kassenärztlichen Vereinigungen gezahlt werden, ist seit dem nur noch der Kassenärztliche Notfalldienst abgegolten.
In der Bundesrepublik Deutschland gibt es pro 279 Einwohner einen berufstätigen Arzt. (Quelle: OECD HEALTH DATA 2002)
In Rheinland-Pfalz steht, bei insgesamt 6 000 Vertragsärzten, für je 667 Einwohner ein niedergelassener Kassenarzt zur Verfügung. (Quelle: Bundesarztregister, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stand: 31.12.2000)
„Im vertragsärztlichen Bereich ist die Versorgungssituation vor Allem von Überversorgung geprägt.“ (Joachim Klose/Dr. Thomas Uhlmann, Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO) 01/2003)
In ca. einem Drittel aller Notarzteinsätze in Rheinland-Pfalz, also 24 000 mal pro Jahr kommt der Notarzt zusätzlich zum Kassenarzt, der sich entweder schon beim Patienten befindet oder parallel zu diesem unterwegs ist, zum Einsatz. In diesen Fällen befinden sich dann in der Regel sechs Personen beim Patienten. (2 Rettungsassistenten RTW, 1 Rettungsassistent NEF, 1 Notarzt, 1 Kassenarzt, 1 Arzthelferin)
Würde es kein gesondertes Notarztsystem geben und müssten alle Notfallpatienten, auch im Rahmen des Rettungsdienstes, durch die Vertragsärzte versorgt werden, dann ergäbe sich unter folgenden unterschiedlichen Prämissen und unter Berücksichtigung der Tatsache, das bei einem Drittel der Notfalleinsätze ohnehin schon Kassenärzte anwesend sind, für die Anzahl zusätzlicher Notfalleinsätze pro Vertragsarzt und pro Jahr folgendes Bild:
Prämisse 1 Für die bisherige Zahl der Einsätze wird auch weiterhin ein Arzt eingesetzt
Notfalleinsätze pro Vertragsarzt und pro Jahr im Durchschnitt: 8
Prämisse 2 Nur für die Einsätze, bei denen eine Medikation erfolgen muss, wird ein Arzt eingesetzt.
Notfalleinsätze pro Vertragsarzt und pro Jahr im Durchschnitt: 5
Prämisse 3 Nur für die Einsätze mit problematischer Medikation (Morphin, Fentanyl, Antiarrhytmika) wird ein Arzt eingesetzt.
Notfalleinsätze pro Vertragsarzt und pro Jahr im Durchschnitt: 2
Vor dem Hintergrund dieser geringen Mehrbelastung für die Kassenärzte ist das Hinterfragen der Argumente, die für die Notwendigkeit des Notarztsystems angeführt werden, nicht nur legitim sondern geboten, denn für die Notwendigkeit der Notarztsysteme führen Ärzte oder ärztliche Organisationen lediglich zwei Argumente an:
Argument 1: Der größte Teil der tätigen Ärzte beherrscht die „Lebensrettenden Ärztlichen Sofortmaßnahmen“ nicht.
Zum Hintergrund:
Prof. Dr. med. Ahnefeld hat zu Beginn der 1980iger Jahre in einem Vortrag anlässlich eines Rettungsdienstkongresses beklagt, dass 80 % der tätigen Ärzte die so genannten „Lebensrettenden Ärztlichen Sofortmaßnahmen“ nicht beherrschen. Im Jahre 1996 hat Dr. med. Gorgaß/Solingen bei einem Rettungsdienstkongress in Koblenz diese Klage wiederholt. Die Richtigkeit dieser Aussage wurde niemals bestritten. Über die erzeitige Situation gibt es zwar keine Zahlen, aber es dürften immer noch deutlich über 50 % der Ärzte sein, die diese Maßnahmen nicht beherrschen.
Die Maßnahmen, um die es hier geht, bestehen aus Techniken, die aus der Kriegsmedizin stammen, im Koreakrieg und im Vietnamkrieg erstmals im größeren Umfang, und zwar durch Sanitäter, angewendet wurden und die sich in der Folge als medizinische Standardmaßnahmen zur Abwendung akuter Lebensbedrohung etabliert haben. Sie sind also seit mindestens vierzig Jahren geläufig und bekannt.
Es handelt sich im Einzelnen um
die Sicherung der Atemwege, ggf. die endotracheale Intubation und Beatmung
die Sicherung eines venösen Zugangs und die Infusion von kristalloiden oder großmolekularen Lösungen
die Elektrotherapie bei Herzkammerflimmern
die Applikation weniger hochwirksamer Medikamente
Diese Maßnahmen, die von der überwiegenden Zahl der Rettungsassistenten beherrscht werden, sind allerdings bis heute kein obligatorischer Bestandteil der ärztlichen Ausbildung.
Die Konsequenz, die ärztliche Organisationen aus diesem Missstand gezogen haben, war aber nicht etwa der ernsthafte Versuch, dafür zu sorgen, dass jeder Arzt diese (Basis)Maßnahmen erlernt, sondern die Forderung nach einem zweiten flächendeckenden ärztlichen System zur Abwendung akuter Lebensbedrohung. (Notarztsystem) Selbstverständlich werden die Kosten für dieses zweite System, ebenso wie die für das Erste (Kassenärztlicher Notfalldienst) von der Gemeinschaft der Versicherten getragen.
Argument 2: Rettungsassistenten sind auf Grund ihrer schlechten und zu kurzen Ausbildung weder in Lage, die erforderlichen komplexen medizinischen Maßnahmen kompetent durchzuführen, noch sind sie hierzu berechtigt, weil die Ausübung der Heilkunde Ärzten und Heilpraktikern vorbehalten ist
Zum Hintergrund:
So wurde zum Beispiel von Seiten der Ärzteschaft vorgetragen, dass die Ausbildung von Rettungsassistenten mangelhaft sei, (vgl. Notfallmedizin, 3/94, S. 114);
dass die Ausbildung von Rettungsassistenten unzureichend sei, (vgl. Deutsches Ärzteblatt, 1/2/94, S. C-14);
dass Rettungsassistenten mit "ärztlichen" Tätigkeiten, wie beispielsweise Zugänge legen, Medikation ausgewählter Medikamente, Intubation oder Defibrillation, überfordert seien (vgl. SEFRIN, 4/ 1995, S. 129).
Als Beispiel für die Art der rechtlichen Argumentation können die folgenden Zitate gelten:
"Dort, wo die Versorgung von Notfallpatienten regelmäßig auf der Notkompetenz fußt, muss von einer grundsätzlichen Fehlorganisation im Rettungsdienst, also von Organisationsverschulden ausgegangen werden“.
(Prof. Dr. Sefrin, Würzburg, Der Notarzt 11 (1995)
"Rettungsassistenten, die in der Vergangenheit ihr Wissen und Können in der Versorgung von Notfallpatienten eingesetzt haben und dabei "ärztlich" tätig geworden sind, haben sich der Ausübung der Heilkunde ohne Approbation schuldig und somit strafbar gemacht. Ob die Maßnahmen "Lege Artis" durchgeführt wurden und Erfolg hatten, spielt für die Strafbarkeit keine Rolle."
(Dr. Knuth, Bundesärztekammer, Diskussionsveranstaltung mit Rettungsassistenten 1996 in Andernach)
"Das Berufsbild des Rettungsassistenten sollte keinen neuen medizinischen Beruf schaffen, sondern lediglich das Rettungsdienstpersonal aus dem Hilfsarbeiterstatus herausholen. Ein Rettungsassistent ist ein Taxifahrer mit Berufsausbildung."
(Dr. Knuth, Bundesärztekammer, Diskussionsveranstaltung mit Rettungsassistenten 1996 in Andernach)
"In Zukunft wird jeder Verstoß gegen den Arztvorbehalt des Heilpraktikergesetzes rigoros zur Anzeige gebracht werden."
(Dr. Otto, DRK-Landesarzt Rhld.-Pf. in einem Gespräch mit Betriebsräten 1996)
Diese Aussagen zeigen in drastischer Art und Weise, welche Qualität die ärztliche Seite der Ausbildung von Rettungsassistenten zuspricht.
Wie haltlos und unberechtigt solche oberflächlichen Pauschalierungen sind, konnte beispielsweise bei einer bundesweiten Auswertung der Ausbildungsqualität von Rettungsassistenten nachgewiesen werden: Danach zeigen Rettungsassistenten gerade bei den invasiven Maßnahmen wie der Venenpunktion, der Intubation oder der Defibrillation ein sehr hohes Maß an Handlungskompetenz. (vgl. RUNGGALDIER, 1998, S. 298ff.).
Dieselben Rettungsassistenten, die für die Versorgung deutscher Patienten zu unqualifiziert sind, sind in der Schweiz begehrte Fachkräfte, die zu einem deutlich höheren Gehalt als in Deutschland völlig selbständig in der Notfallrettung eingesetzt werden und alle Medikamente verabreichen, die zur Patientenversorgung benötigt werden, einschließlich der Opiate.
Zukünftige Kosten für die Aufrechterhaltung der Notartsysteme in Rheinland-Pfalz auf dem heutigen Niveau
Für die Gegenwart ist festzustellen, dass die Versorgung jedes Notfallpatienten durch einen Notarzt nicht mehr gewährleistet ist.
Der erste Grund hierfür ist, dass die Krankenhäuser der Grundversorgung und das betrifft große Teile der Fläche in Rheinland-Pfalz, nicht mehr ausreichend ärztliches Personal rekrutieren können, insbesondere kein Personal mit der erforderlichen Qualifikation für den Notarztdienst.
Hier betragen die Ausfallzeiten zwischen 40 und 50 %. Dies ist schon seit mehreren Jahren so.
Der zweite Grund ist, und das betrifft alle Krankenhäuser, dass durch die Europäische Richtlinie zum Gesundheitsschutz der Arbeitnehmer und der daraus resultierenden Veränderungen im Arbeitszeitrecht, die überlangen Arbeitszeiten im Krankenhausbereich nicht länger bestehen bleiben können.
Aus der Umsetzung des geltenden Arbeitszeitrechts ergibt sich für die Krankenhäuser insgesamt ein erhöhter Personalbedarf.
Die Schätzungen über die Höhe des Mehrbedarfs liegen bundesweit zwischen 15.000 (Marburger Bund) und 27.000 (Deutsche Krankenhausgesellschaft).
Da dieser Mehrbedarf selbst für die originären Krankenhausbereiche kaum zu decken ist, scheint eine Aufstockung der Notarztstellen umso weniger realisierbar.
Aber selbst wenn es möglich wäre, die erforderliche Anzahl von Ärzten für den Notarztdienst zu gewinnen, so würde dieser doch deutlich teurer als bisher, weil der Notarztdienst, nicht mehr im selben Maße wie vorher, über die finanziell günstigeren Bereitschaftsdienstvergütungen abgewickelt werden könnte.
Weitergehend wird davon ausgegangen, dass in den nächsten zehn Jahren etwa 10 % der bestehenden Krankenhäuser geschlossen werden. Dies betrifft wiederum insbesondere die kleinen ländlichen Krankenhäuser der Grundversorgung.
Damit fallen dann auch entsprechend viele Notarztstandorte weg.
Unter diesen Voraussetzungen würden also zur Aufrechterhaltung des heutigen Standes folgende Mehrkosten anfallen:
- Ersatz der weggefallenen Notarztstandorte an Krankenhäusern durch Notarztwachen mit hauptamtlichen Notärzten. (Modell Landkreis Cochem/Zell)
Wochenarbeitszeit zum Grundgehalt: 48 Std
Planstellen pro Notarztwache: 4,3
Kosten pro Planstelle/Jahr: 75.000,00 €
Anzahl der Notarztwachen: 10
Gesamtkosten: 3.225.000,00 €
- Aufstockung der Planstellen an den anderen Standorten nach geltendem Arbeitszeitrecht.*
* Bei der Berechnung wird unterstellt, dass die normale werktägliche Arbeitszeit von acht Stunden, weiterhin planstellenneutral abgedeckt werden kann. (Synergieeffekt)
Planstellen pro Standort: 3,3
Kosten pro Planstelle/Jahr: 75.000,00 €
Anzahl der Standorte: 60
Gesamtkosten: 14.850.000,00 €
Einsatzpauschale: 6.159.250,00 €
Personalkosten Notärzte insgesamt: 24.234.250,00 €
Personalostensteigerung gegenüber heute: 7.575.000,00 €
= 45,5 %
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Aus dem bisher dargelegten ergibt sich zwingend, dass man von den in den letzten 15 Jahren aufgebauten flächendeckenden Notarztsystemen Abschied nehmen muss, was in weiten Teilen des Landes faktisch schon Realität ist.
Selbst die ärztlichen Organisationen haben dies mittlerweile realisiert und bestätigen dies auch öffentlich.
In diesem Zusammenhang muss auch die Tatsache zur Kenntnis genommen werden, dass, obwohl in ländlichen Bereichen seit mindestens zwei Jahren ein Großteil der Einsätze ohne Notarzt abgewickelt werden muss, offensichtlich noch kein Patient zu Schaden gekommen ist, weil die Versorgung durch das Rettungsdienstpersonal, sowohl flächendeckend, als auch zu jeder Zeit, gewährleistet ist.
Bei einer Neustrukturierung der Notfallrettung sollte man sich unbedingt an dem, offensichtlich in Skandinavien bei der Organisation des Gesundheitswesens geltenden und auch umgesetzten NEIN-Prinzip orientieren.
Dieses NEIN-Prinzip wird in einem Artikel des Allgemeinmediziners Harald Kamps, erschienen im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, 104, Ausgabe 3 vom 19.01. 2007 erläutert, und bedeutet nichts anderes, als das was eigentlich die Basis jeder Planung sein sollte, nämlich: das Nächste Effektive Interventions Niveau suchen.
Der Autor, der lange als Arzt in Norwegen gearbeitet hat, bringt in diesem Artikel seine Verwunderung über manche Vorgänge im Deutschen Gesundheitswesen zum Ausdruck. Er wundert sich zum Beispiel darüber, wie wenig in Deutschland die Qualifikation anderer Gesundheitsberufe, wie z.B. die von Krankenschwestern und Physiotherapeuten genutzt wird. Er wundert sich über die Deutschen Strukturen, die dazu führen, dass für jedes Gesundheitsproblem Ärzte zuständig sind. Er stellt verwundert fest, dass nur in Deutschen Krankenhäusern Ärzte Blut abnehmen und den MTA’s die Arbeit weg. Er trägt vor, dass in Skandinavien das Prinzip gilt, keinen Arzt mit Aufgaben zu betrauen, die andere medizinische Berufsgruppen mindestens genauso kompetent und effektiv erledigen können.
Vor diesem Hintergrund, wäre bei fast allen untersuchten Notarzteinsätzen der ohnehin am Einsatz beteiligte Rettungswagen mit seinem qualifizierten nicht ärztlichen Personal das Nächste Effektive InterventionsNiveau gewesen.
Da sich in der Zukunft die Notarztsysteme in der heutigen Form nicht mehr halten lassen, müssen vor einer Systemumstellung zwei Fragen zwingend beantwortet werden:
-
Welche Rahmenbedingungen müssen geschaffen werden, damit die Versorgung von Notfallpatienten, durch Rettungsdienstfachpersonal adäquat durchgeführt werden kann ?
-
Wie kann gewährleistet werden, dass bei Bedarf, der nicht gänzlich und für alle Einsätze ausgeschlossen werden kann, die Hinzuziehung eines Arztes sichergestellt werden kann ?
Zu 1.
Soweit nicht schon vorhanden, müssen für die Versorgung bei verschiedenen Notfallsituationen Behandlungsalgorithmen erstellt werden.
Unter Beachtung der Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften sind aber heute schon nahezu alle Notfalleinsätze durch Rettungsdienstpersonal alleine adäquat zu bewältigen.
Die Ausbildung der Rettungsassistenten muss trotzdem auf drei Jahre ausgedehnt werden. Das Rettungsassistentengesetz muss dahingehend novelliert werden.
Ein entsprechendes Konsenspapier, erarbeitet durch die ständige Konferenz für den Rettungsdienst liegt dem Bundesgesundheitsministerium vor.
Begriffe wie „Notkompetenz“ oder „Regelkompetenz“ müssen verschwinden.
Stattdessen muss ein Ausbildungsziel definiert werden, für welches die Berufsausbildung die Auszubildenden qualifiziert.
Die in der Notfallversorgung anzuwendenden Algorithmen sollen durch eine ständige Fachkommission erarbeitet und aktualisiert werden, die paritätisch besetzt aus Notfallmedizinern und Rettungsassistenten besteht.
Da die Novellierung des Rettungsassistentengesetzes ohnehin beabsichtigt ist, entstehen hier keine zusätzlichen Kosten.
Die Information über die Veränderungen und den aktuellen Stand der Notfallalgorithmen kann in der Pflichtfortbildung für das Rettungsdienstpersonal (30 Std,/Jahr) durch die Lehranstalt für den Rettungsdienst erfolgen.
Darüber hinaus finden in den Rettungswachen regelmäßig weitere Fortbildungen statt, die sich zur Vermittlung der festgelegten Vorgehensweisen eignen.
Auch hier entstehen keine zusätzlichen Kosten.
Eine Qualitätskontrolle ist „im täglichen Betrieb“ schon alleine dadurch gegeben, dass jeder durch Rettungsassistenten versorgte Patient, immer ! einem Arzt zur Weiterbehandlung zugeführt wird.
Darüber hinaus, soll zur Qualitätskontrolle, für jede Rettungswache eine zuständige Klinik benannt werden. Ein durch diese Klinik bestimmter Notfallmediziner sollte zusammen mit dem Lehrrettungsassistenten oder einer rettungsdienstlichen Führungskraft eine regelmäßige Sichtung der Notfallprotokolle und gegebenenfalls nachbereitende Gespräche mit den Rettungsdienstmitarbeitern durchführen.
Auch hierdurch entstehen, wenn überhaupt, minimale Kosten.
Technische Möglichkeiten zur Übermittlung aktueller Patientendaten (Photos von Unfallverletzten* Übermittlung des aktuellen EKG’s etc.) an die in Frage kommende Zielklinik, sollten in Rettungsfahrzeugen installiert und genutzt werden.
* Bei Einsätzen des NEF der Bundeswehr in Koblenz ist es Standart, dass bei Verkehrsunfällen Photos von der Unfallstelle an die Klinik übermittelt werden. Diese geben den behandelnden Ärzten, wertvolle Hinweise auf die zu erwartenden Verletzungsmuster.
Rettungsassistenten haben bei der Ausübung ihres Berufes einen Anspruch auf Rechtssicherheit. Diese ist schon alleine dadurch herstellbar, dass man auf die ständige Verunsicherung durch pseudojuristische Argumente und Drohungen verzichtet und stattdessen die Rettungsdienstmitarbeiter das tun lässt, weswegen sie ihren Beruf ergriffen haben, nämlich den Patienten schnellstmöglich die notwendige Hilfe zukommen zu lassen.
Zu 2.
Obwohl am 1996 untersuchten Notarztstandort auch im Jahre 2006 kein einziger Einsatz dokumentiert wurde, bei dem weitergehende medizinische Maßnahmen durchgeführt wurden, ist dennoch nicht auszuschließen, dass solche Einsätze vorkommen. Es ist auch nicht auszuschließen, dass in seltenen Fällen ein Arzt zur Behandlung oder zur Entscheidung schwieriger Fragen hinzugezogen werden sollte. In diesen Fällen, die eine Ausnahme darstellen, ist aber nicht ein zweites flächendeckendes Versorgungssystem, wie das deutsche Notarztsystem,
das Nächste Effektive Interventions Niveau, sondern das ohnehin vorhandene System der Kassenärzte.
Das Argument, dass ein gesondertes Notarztsystem notwendig sei, weil die Kassenärzte die erforderlichen Maßnahmen nicht beherrschen, ist völlig haltlos und würde bei keiner anderen Berufsgruppe akzeptiert.
Die so genannten lebensrettenden ärztlichen Sofortmaßnahmen sind Basiswissen, dass jeder Arzt zu beherrschen hat. Dass die ärztlichen Organisationen, die letztlich auch für die ärztliche Berufsausbildung zuständig sind, es bis heute noch nicht einmal versucht haben, dieses Basiswissen verpflichtend für jeden Arzt zu vermitteln, ist ein Skandal. Dieser Skandal kostet die Versicherten jedes Jahr Millionenbeträge.
Außerdem gibt es durchaus Kassenärzte, die diese Standards beherrschen. Es gibt sogar Kassenärzte, die auf freiwilliger Basis, mit einem Funkmeldeempfänger ausgestattet sind und bei Notfällen in ihrer näheren Umgebung durch die Rettungsleitstellen als First-Responder alarmiert werden.
In etwa einem Drittel der Notarzteinsätze ist ohnehin neben dem Notarzt auch ein Kassenarzt im Einsatz.
Die zu erwartende Mehrbelastung der Kassenärzte würde außerdem erheblich dadurch relativiert, dass ja die arztbesetzten Rettungshubschrauber weiterhin zur Verfügung stehen und auch in Zukunft das Mittel der ersten Wahl darstellen, wenn tatsächlich ein Arzt an der Notfallstelle benötigt wird.
Weitere Gründe für die Umstellung auf die rettungsdienstliche Regelversorgung durch nicht ärztliches Rettungsdienstpersonal.
Ein System zur Versorgung von Notfallpatienten im Rahmen des Rettungsdienstes durch eigens hierfür vorgehaltene Notärzte, gibt es nur in Deutschland, in Österreich und in Frankreich, wobei das französische Rettungssystem nur sehr bedingt mit dem Deutschen zu vergleichen ist.
Die Mehrzahl der entwickelten Staaten dieser Welt hat ihren Rettungsdienst ohne den direkten Notarzteinsatz am Patienten organisiert. Bei diesen Systemen sind wiederum staatliche Systeme, wie beispielsweise in Großbritannien mit föderal organisierten, wie beispielsweise in den Niederlanden und in der Schweiz zu unterscheiden, die in der Regel direkt an Krankenhäuser angebunden sind.
Es gibt bis heute keinen Beleg dafür, dass die Systeme ohne Notärzte den Systemen mit direkter ärztlicher Tätigkeit am Notfallort qualitativ unterlegen sind.
Die einzige bisher vorliegende Untersuchung, die die Effizienz und die Effektivität des Notarztsystems einer Stadt (Bonn, D) und des Paramedicsystems einer Stadt (Birmingham, UK) untersucht hat, liefert hierzu leider auch keine verallgemeinerbaren Daten. (Fischer M. et. Al. Bonn 2003).
Der oben genannten Untersuchung zufolge war das Deutsche Notarztsystem das effektivere aber auch das teurere. Jedoch bei Betrachtung der rettungsdienstlich relevanten Fakten, die in dieser Arbeit nicht ! bewertet wurden, ergeben sich allerdings erhebliche Zweifel daran, dass die Rahmenbedingungen in Bonn und in Birmingham tatsächlich vergleichbar sind.
Diese Zweifel ergeben sich aus folgenden Gründen:
Birmingham hat mehr als eine Million Einwohner und eine Fläche vom 267 qkm.
Bonn hat 313 000 Einwohner und eine Fläche von 141 qkm.
Birmingham ist also fast doppelt so groß, als Bonn und hat mehr als die dreifache Einwohnerzahl.
Die Rettungsfahrzeuge in Birmingham sind zu 66 %, die Rettungsfahrzeuge in Bonn dagegen nur zu 33 % ausgelastet.
Da die Zahl der Notfalleinsätze pro 1000 Einwohner sich nicht wesentlich unterscheidet, lässt die höhere Auslastung der Rettungsmittel in Birmingham nur einen Schluss zu, nämlich dass dort deutlich weniger Rettungsfahrzeuge pro 100 000 Einwohner vorgehalten werden als in Bonn.
Daraus ergeben sich zwangsläufig für Birmingham längere Eintreffzeiten der Rettungsfahrzeuge. Dieser Faktor (therapiefreier Intervall) spielt insbesondere bei Reanimationen eine, wenn nicht die wesentliche Rolle. Es wäre daher zu prüfen, ob der in der Arbeit nachgewiesene bessere Reanimationserfolg in Bonn nicht wesentlich durch den schnelleren Eintritt der qualifizierten Hilfe bewirkt wurde.
Was der vorliegenden Untersuchung auch nicht zu entnehmen ist, ist ein Vergleich der Klinikdichte und ein Vergleich der Transportdauer.
Was für Bonn auf jeden Fall zutrifft und nicht mit den in Deutschland üblichen Bedingungen zu vergleichen ist, sind folgende Faktoren.
Überdurchschnittlich hohe Krankenhausdichte und folglich kurze Wege.
Qualitativ hoch stehendes Niveau der notärztlichen Versorgung durch Anästhesisten der Uni-Klinik.
Alle Möglichkeiten der klinischen Maximalversorgung im Stadtgebiet (Transportdauer max. 30 Min.)
Es ist also sehr wahrscheinlich, dass der Notfallpatient in Bonn, bedingt durch kürzere Wege, eine höhere Klinikdichte und ein deutlich größeres Angebot an Rettungsmitteln schneller einer adäquaten klinischen Versorgung zugeführt werden kann, als in Birmingham.
Weiterhin steht fest, dass die Qualität des Notarztsystems in Bonn deutlich über dem bundesdeutschen Durchschnitt liegen dürfte.
Der Vergleich, der für die Beurteilung der Qualität von Systemen interessant gewesen wäre, wäre der eines durchschnittlichen deutschen Notarztsystems auf dem Lande unter den hier üblichen Bedingungen, wie z.B. häufig unerfahrene Notärzte, geringe Krankenhausdichte, das Fehlen von Kliniken der Maximalversorgung, weite Transportwege usw. mit der Versorgung durch Paramedics in ähnlich strukturierten Bereichen in Großbritannien. Im Gegensatz zur notärztlichen Versorgung in Deutschland die große Qualitätsunterschiede und ein deutliches Stadt-Land Gefälle aufweist, ist die Qualität der Versorgung durch Paramedics in Großbritannien wahrscheinlich auf einem landesweit vergleichbaren und relativ einheitlichen Niveau, was im Übrigen für die Versorgung durch Rettungsassistenten in Deutschland genauso zutrifft.
Für einen solchen echten Vergleich liefert die vorliegende Auswertung des medizinischen Outputs in Bonn und in Birmingham jedoch leider keine Daten.
Es muss also auch weiterhin konstatiert werden, dass eine vergleichende Studie von Notarztsystemen deutscher Prägung und Paramedicsystemen angelsächsischer Prägung immer noch fehlt.
Die flächendeckende Versorgung jedes Notfallpatienten im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes durch einen Notarzt ist in Deutschland nicht mehr gewährleistet. Das System existiert in weiten Teilen des Landes faktisch nicht mehr und ist auch zukünftig in der bisherigen Form nicht aufrecht zu erhalten, weil noch nicht einmal der personelle Mehrbedarf für die originären klinischen Bereiche (15 000 bis 27 000 Ärzte bundesweit) gedeckt werden kann.
Da Notfallpatienten auch weiterhin auf der Basis des aktuellen Standes von Wissenschaft und Technik versorgt werden müssen, ist es unumgänglich, nach funktionsfähigen Alternativen zu suchen.
Der Zusammenbruch der Notarztsysteme bietet die Chance, erstmals auf der Basis rationaler Überlegungen und seriös erstellter Bedarfsanalysen ohne berufspolitisches Säbelrasseln, eine adäquate Versorgungsstruktur zu entwickeln.
Diese Chance darf nicht ein zweites Mal ungenutzt bleiben.
Die Auswertung von ca. 1 500 Notarzteinsätzen im Jahre 1996 und die Bestätigung der damaligen Ergebnisse durch den Vergleich mit den Zahlen aus dem Jahre 2006 zeigt deutlich, dass in nahezu allen Fällen eine adäquate Patientenversorgung auch ohne ärztliche Mitwirkung möglich gewesen wäre.
Es gibt keine juristischen Gründe, die gegen eine adäquate Patientenversorgung durch nicht ärztliches Rettungsdienstpersonal sprechen.
Sowohl aus sachlichen, wie auch aus wirtschaftlichen Erwägungen ist es zwingend erforderlich, dass sich jede Organisationsstruktur an den tatsächlichen Erfordernissen und den vorhandenen Ressourcen orientiert.
Hierbei ist die Suche nach dem Nächsten Effektiven Interventions Niveau die einzig vernünftige Planungsgrundlage.
Das Nächste Effektive Interventions Niveau für die Patientenversorgung im Rahmen des Öffentlich-Rechtlichen Rettungsdienstes ist das nicht ärztliche Rettungsdienstpersonal, durch welches bei entsprechender Gestaltung der Rahmenbedingungen, nahezu alle Erfordernisse abgedeckt werden können.
Für die seltenen Ausnahmefälle, für die ein Arzt am Notfallort hilfreich wäre, stellt der arztbesetzte Rettungshubschrauber nach wie vor die erste Alternative dar.
Sollte dieser nicht verfügbar sein, sollte nach dem N E I N Prinzip auf das ohnehin vorhandene und schon finanzierte flächendeckende System der Kassenärzte zurückgegriffen werden.
